La maratón científica para encontrar un tratamiento contra la COVID-19: ¿una mezcla de antivirales y antiinflamatorios?

En la carrera de fondo por encontrar un fármaco contra el SARS-CoV-2, el coronavirus causante de la enfermedad COVID-19, todo cambia en cuestión de días. Desde enero, hemos visto entrar a nuevos participantes en la pista, mientras otros la abandonaban por la puerta de atrás como en el caso de la ya famosa hidroxicloroquina. Mientras la lista de tratamientos prometedores contra la COVID-19 parece aumentar cada semana, los investigadores tienen claro que la solución no vendrá de un único producto milagroso, según publica la Agencia SINC.

“Se necesitará más de un tratamiento, según el estado del paciente y de cuándo se quiera aplicar”, explica a SINC la investigadora del Centro Nacional de Biotecnología (CNB) Sonia Zúñiga. Que no exista un bálsamo de Fierabrás coronavírico no es algo nuevo ni sorprendente: “[En general] no hay un único antiviral, sino varios que se combinan para cada caso. Nunca hay una solución que sea ‘el’ medicamento”. 

En el caso de la COVID-19 la combinación ganadora “probablemente apunta a una mezcla de antivirales y antiinflamatorios”, apunta Zúñiga.

Pero antes, todo compuesto prometedor debe superar un examen en forma de ensayo controlado aleatorizado, el tipo de experimento que se considera más fiable a la hora de evaluar la eficacia de un tratamiento. Es lo que buscan megaestudios como SOLIDARITY, impulsado por la OMS, y RECOVERY,  de la Universidad de Oxford (Reino Unido).

El investigador del CNB,Pablo Gastaminza, considera importante “diferenciar muy claramente” el virus de la enfermedad en lo que respecta a su tratamiento. “A veces se mezcla una cosa con la otra, pero no es lo mismo detener al virus con un antiviral que frenar los síntomas con fármacos como la dexametasona”. Asegura que esto es importante, por ejemplo, a la hora de evaluar si el paciente puede seguir siendo contagioso o no.

Remdesivir: funciona, pero moderadamente

El remdesivir es un antiviral desarrollado por la farmacéutica Gilead como tratamiento contra el ébola, aunque más tarde se sugirió su eficacia contra otros virus. El fármaco inhibe la enzima que necesita el microorganismo para multiplicarse y, por ello, mostró actividad in vitro contra el SARS-CoV-2.

Esto catapultó al remdesivir a la categoría de joven promesa durante las primeras etapas de la pandemia e hizo que se estudiara su eficacia en varios ensayos clínicos. El primero, publicado en abril en la revista The Lancet a partir de datos de 237 pacientes chinos, no mostró una reducción en la carga viral ni resultados estadísticamente significativos de mejoría.

Ya en mayo, otro estudio publicado en NEJM con más de 1.000 pacientes sí sugirió un efecto, aunque limitado. Los pacientes tratados con remdesivir tardaban unos 11 días de media en lograr la “mejoría clínica”, frente a los 15 de los del grupo control tratado con placebo. Además, la supervivencia fue algo superior (7,1 % frente a 11,9 % de mortalidad), sobre todo en pacientes con insuficiencia respiratoria pero que no necesitaban ventilación mecánica.

“Los que investigamos coronavirus tuvimos al principio bastante fe [en el remdesivir] porque muchos estudios de laboratorio en varios modelos animales contra muchos coronavirus sí mostraron cierta eficacia”, dice Zuñiga. Por desgracia, una vez se prueba en pacientes humanos “no siempre es lo mismo”.

El estudio más reciente, publicado este mes en la revista Nature y llevado a cabo con macacos, sugiere que el fármaco sí puede tener algún efecto sobre la población de coronavirus en los pulmones. Al ser resultados preclínicos, no corroborados con seres humanos, la investigadora pide cautela. Gastaminza, además, advierte que los monos “mostraron bastante carga viral a pesar del tratamiento y de mejorar clínicamente”, lo que podría indicar que todavía eran contagiosos.

Zuñiga añade que un antiviral como el remdesivir “podría tener algún efecto” si se usa “relativamente temprano”, cuando el paciente “está infectado pero todavía no ha desarrollado una patología muy grave”. Por este motivo, la FDA emitió una autorización para su uso urgente. En junio su homólogo europeo, la EMA, recomendaba su autorización condicional.

Aun así, será necesario investigar con más detalles sus posibles efectos secundarios y si estos compensan sus moderados beneficios. “Entre las preocupaciones a tener en cuenta en los pacientes tratados con remdesivir se encuentran la función renal y hepática, que deben ser monitorizadas antes y durante el tratamiento”, explica el investigador de la Universidad Camilo José Cela Francisco López-Muñoz en un artículo publicado en la plataforma de divulgación científica The Conversation.

A esto hay que sumar la doble polémica que ha acompañado al fármaco de Gilead. Por un lado, se ha anunciado que su precio superará los 2.000 euros por paciente. Por otro, el Gobierno de EE UU ha comprado el 90 % de las reservas para los próximos tres meses. En este contexto, la eficacia o no del remdesivir podría ser irrelevante para muchos pacientes y países.

Dexametasona: solo para pacientes graves

El segundo fármaco en la lista de promesas es la dexametasona. Este glucocorticoide ya se utilizaba contra el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). De hecho, un estudio llevado a cabo por investigadores españoles y publicado en The Lancet en febrero adelantó la utilidad del compuesto contra este problema pulmonar.

Puesto que el SARS-CoV-2 provoca SDRA en los enfermos más graves, algunos médicos recurrieron a los glucocorticoides durante la pandemia. Esto, a pesar de la polémica que rodeó su uso: “Con MERS y SARS los pacientes parecían empeorar, no mejorar”, dice Zúñiga, debido a que la capacidad inmunosupresora del medicamento puede facilitar la infección. Aun así, considera que “una vez hay inmunopatología severa los antiinflamatorios podrían tener un papel en según qué pacientes y cuándo”, explica.

El bombazo saltó a finales de junio, cuando la Universidad de Oxford compartió una prepublicación, pendiente de revisión por pares y adelantada días antes por una nota de prensa, que anunciaba que la dexametasona reducía en un tercio la mortalidad de los pacientes más graves.

Los resultados mostraron que la mortalidad de los pacientes tratados con el fármaco era un 3% menor al cabo de 28 días (un 3,5% inferior en el caso de los enfermos que requerían oxígeno). Sin embargo, las conclusiones eran más optimistas al analizar al subgrupo que necesitaba respiración mecánica: en este caso, la mortalidad disminuía un 11 %.

El investigador de la Universidad de Utah (EE UU) Samuel Brown advierte de que los resultados de la prepublicación son preliminares y pide cautela. Teme que exista demasiada diferencia entre la reducción de la mortalidad global (3%) y la de los pacientes con oxígeno (3,5%) respecto a la de los que requieren respiradores (11%), y que esta última sea un artefacto estadístico.

“Ahondar en subgrupos en un ensayo es una forma típica de cometer el error de pensar que algo que sucede por casualidad en realidad lo hace porque el fármaco es efectivo”, opina Brown. “Cada pregunta similar que hagas con la misma información aumenta el riesgo de encontrar algo que en realidad no existe”.

Brown considera que el siguiente paso será ver qué dicen otros estudios sobre la dexametasona en marcha. “Si muestran resultados similares será tranquilizador. Si no, habría que hacer un ensayo controlado [centrado en los pacientes con ventilación]”. También cree que sería útil ver los resultados de supervivencia a los 90 días.

A pesar de esto, la prepublicación ha recibido, en general, el visto bueno de la comunidad científica. Aun así, la dexametasona no está exenta de riesgo debido a su carácter inmunosupresor, como muestra el hecho de que empeorara un 3,8 % la supervivencia de aquellos pacientes que no necesitaban oxígeno ni ventilación. 

“Puede tener efectos secundarios graves y no se puede dar a cualquier paciente”, asegura Zuñiga. Uno de los grupos de riesgo contraindicados son las personas con diabetes, para las que habría que buscar alternativas. En cualquier caso, la investigadora insiste en que es un fármaco “para esa segunda etapa de la enfermedad en la que hay que bajar la inflamación”.

Fuente: SINC (leer más)